SOCIAL INTERACTION IN PARKINSON’S DISEASE

 

Elena Lyashenko

PhD, assistant professor of RMACPE,

Russia, Moscow

 

Работа выполняется при финансовой поддержке РФФИ, проект «Особенности нарушений социальных когнитивных функции при нейродегенеративных заболеваниях» № 18-013-00897А.

 

АННОТАЦИЯ

Болезнь Паркинсона – это второе по частоте нейродегенеративное заболевание пожилого возраста, в основе которого лежит процесс дегенерации нейронов в различных отделах головного мозга, ведущий к характерным моторным и немоторным проявлениям. В последние годы все большее значение придают исследованию немоторных симптомов болезни Паркинсона. Социальные когнитивные функции, обеспечивающие функционирование человека в обществе, его социальное взаимодействие, являются особым видом когнитивных функций, которые также могут нарушаться при этом заболевании. Социальные когнитивные функции включают в себя множество аспектов: теория разума, нравственные убеждения, личностные изменения и поведенческие нарушения. Каждый из этих аспектов имеет в своей основе различные нейрофизиологические, нейрохимические и нейроанатомические субстраты. Данная статья представляет из себя попытку приблизиться к пониманию изменений, происходящих в мозге пациента с болезнью Паркинсона.

ABSTRACT

Parkinson's disease is the second most common neurodegenerative disease of the elderly, related with neurodegenerative process in different parts of the brain and leading to motor and non-motor symptoms. Investigation of non-motor symptoms of Parkinson's disease is increasingly rising last years. Social cognition is a special type of cognitive process which provides people interaction in the society and their impairment also can be observed in Parkinson's disease. Social cognitive functions include many aspects: the theory of the mind, morality, personality changes and behavioral disorders. Each of these aspects is based on different neurophysiological, neurochemical and neuroanatomical substrates. This article is an effort to get closer to understanding of the changes which occur in the brain of a patient with Parkinson's disease.

 

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, социальные когнитивные функции, теория разума, личностные изменения, поведенческие нарушения, нарушение нравственного поведения.

Keywords: Parkinson disease, social cognition, theory of mind, personality changes, moral behavior.

 

Болезнь Паркинсона (БП) – это нейродегенеративное заболевание, которое поражает от 1 до 3% людей старше 65 лет [11]. БП связана с преимущественной дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции и других структур, относящихся к базальным ганглиям. Однако помимо потери дофаминергических нейронов, при БП, особенно на развернутых стадиях заболевания, наблюдаются изменения и в других отделах головного мозга, включая лимбическую кору и неокортекс [21,32]. Вследствие этого, различные немоторные симптомы, такие как когнитивные и нейропсихологические нарушения, могут возникать уже на ранних стадиях заболевания [14]. Когнитивные нарушения выявляются не менее чем у 40% пациентов с БП. Характерны нарушения регуляторных функций, которые должны обеспечивать постановку задач и формирование целенаправленного поведения для их успешного выполнения [13, 15]. К регуляторным функциям относятся: рабочая память, способность находить причинно-следственные связи, гибкость мышления, планирование и ингибирование ненужной информации [9]. Кроме того, регуляторные функции включают некоторые аспекты поведенческого контроля, такие как регуляция эмоций, проницательность и метапознание (знания субъекта о своей познавательной системе и умение управлять ею), а также принятие решений и оценка рисков [20].

Социальные когнитивные функции являются основополагающими в повседневной жизни, благодаря им мы можем взаимодействовать с другими людьми, понимать их поведение и регулировать наше. Нарушение социальных когнитивных функций делает невозможным нормальное социальное функционирование людей.

Одним из компонентов, обеспечивающих нормальное социальное функционирование, является теория разума. Теория разума – это способность приписывать различные психические состояния (желания, эмоции, мысли, убеждения, мотивы) самому себе и другим людям. Теория разума является сложным психическим процессом, требующим взаимодействия различных психических функций (восприятие выражений лиц, взгляда, речи, регуляторные функции, распознавание эмоций и т.д.). Развитие теории разума зависит от слаженного взаимодействия нескольких систем мозга и формируется социальным окружением, воспитанием и поведением. Орбитофронтальная и медиальная зоны префронтальной коры играют главную роль в контроле основных побуждений, эмоциональном поведении. Данная область отвечает за социальное взаимодействие человека, теорию разума, т.е. способность воспринимать поведение другого человека, его намерения, эмоции, мысли. Латеральные отделы префронтальной коры играют ключевую роль в организации и регуляции поведения.

Выделяют аффективный и когнитивный компоненты теории разума [33]. Когнитивный компонент обеспечивает способность распознавать убеждения, мотивации и желания других людей [16]. Функционирование когнитивного компонента теории разума обеспечивается нейронами дорсолатеральной префронтальной коры и вентромедиальной префронтальной коры. Аффективный компонент теории разума - это способность определять эмоции и аффективное состояния других людей, его нормальное функционирование также обеспечивается нейронами вентромедиальной префронтальной коры [34].

Социальные когнитивные функции включают в себя также принятие решений и распознавание эмоций. Принятие решений - это когнитивный процесс, связанный с идентификацией и выбором того или иного решения с точки зрения получения награждения или наказания [27]. В этом процессе участвуют вентромедиальная префронтальная кора, островок, миндалина, хвостатое ядро, теменная кора [3, 10]. Распознавание эмоций – это процесс, который позволяет анализировать выражение лица человека и определять его эмоциональное состояние.

Функционирование теории разума при БП

По данным исследований, у пациентов с БП без деменции уже наблюдаются изменения в работе теории разума. В исследовании Bodden с соавт. [5] 21 пациент с БП и 21 здоровый доброволец прошли RME тест (Reading the Mind in the Eyes test) и тест Yoni, оценивающий способность составлять суждение о ментальном состоянии с помощью зрительных подсказок, взгляда и эмоционального выражения лица. Было выявлено, что у пациентов с БП нарушается как когнитивный, так и аффективный компоненты теории разума. При этом степень нарушения аффективного компонента коррелировала с показателем качества жизни. Эта взаимосвязь указывает на клиническую значимость функционирования теории разума и на то, что ее дисфункция является частью спектра немоторных симптомов БП.

Для БП характерно ухудшение социальных когнитивных функций с течением заболевания. Так, Poletti с соавт. оценивали теорию разума у 35 пациентов на ранних и развернутых стадиях БП, а также у 35 здоровых испытуемых. У пациентов с БП выявлено нарушение аффективного компонента теории разума в сравнении с группой контроля, при этом пациенты на ранних стадиях выполняли тесты достоверно лучше, чем на развернутых стадиях БП [29].

В своем исследовании Roca с соавт., обнаружили нарушение только когнитивного компонента теории разума у пациентов с БП без деменции [31]. При этом не было выявлено корреляции с выполнением тестов, оценивающих когнитивные функции, депрессией и дофаминергической терапией. Peron с соавт. также исследовали влияние дофаминергической терапии на теорию разума у пациентов с недавно диагностированной БП и на развернутых стадиях заболевания, а также сравнивали их с группой контроля [28]. Группа пациентов на ранней стадии БП была проанализирована дважды: на фоне приема дофаминергической терапии и после их временной отмены. Использовались тесты на ложные убеждения (FPR) и RME тест. У пациентов с недавно диагностированной БП не было получено разницы в выполнении заданий вне зависимости от дофаминергической терапии, а также в сравнении с группой контроля. Пациенты на развернутых стадиях болезни выполняли FPR тест хуже, чем группа контроля и пациенты на ранних стадиях.

Таким образом, ни в одном из исследований не было выявлено влияния дофаминергической стимуляции на теорию разума, что, возможно, свидетельствует о том, что ее функционирование нарушается при БП при вовлечении в нейродегенеративный процесс недофаминергических путей.

Еще в одном развернутом исследовании теории разума при БП Yu с соавт. участвовали 39 пациентов с БП и 40 здоровых добровольцев [37]. Исследуемым были проведены тест на ложные убеждения, тест значения ситуаций (implication stories test), в котором необходимо понять значение описываемой ситуации и распознать намерения участников; а также тест с картинками, юмористическое значение которых можно понять только в том случае, если определить, о чем думает главный герой или чего он может не знать. Было выявлено, что пациенты на ранних стадиях все же выполняют задания хуже, чем группа контроля. По данным корреляционного анализа выполнение заданий на теорию разума было связано с регуляторными функциями у пациентов на развернутых стадиях БП, но не в группе контроля.

В своем исследовании Diez-Cirarda с соавт. [12] указывают на дефицит когнитивного компонента теории разума, начиная с ранних стадий заболевания, который коррелирует с нарушением когнитивных функций, с одной стороны, и потерей плотности серого и белого вещества, с другой стороны.

В метаанализе, проведенном Bora и соавт. [6] было показано, что у пациентов с БП действительно отмечается нарушение теории разума уже с ранних стадий заболевания, как когнитивного, так и аффективного ее компонентов. При этом снижение баллов в тестах на теорию разума коррелирует с общим когнитивным снижением. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что уже на ранней стадии нарушается социальное поведение больных БП, что приводит к их более ранней социальной дезадаптации.

Принятие решений - это способность выбирать между двумя и более альтернативными путями решения ситуации с учетом потенциальных рисков и выгод. Наиболее часто используемые для оценки этой способности тесты делятся на две категории: задания, которые оценивают способность принимать решения под риском [8] (тест «игра в кости», англ. game of dice test) и задания, которые оценивают принятие решений в неоднозначных ситуациях [23] (тест «азартная игра Айова», англ. - Iowa gambling task). Считается, что принятие решений не зависит от интеллектуальных способностей или аффективного состояния, однако нарушение нормального функционирования теории разума может влиять на этот процесс.

Mimura с соавт. провели исследование с участием 18 пациентов с БП без деменции и 40 здоровых испытуемых, в котором была выявлена корреляционная связь между способностью принимать потенциально выгодные решения и теорией разума, но не с регуляторными функциями [26]. В исследовании Xi с соавт., в которое было включено 15 пациентов с БП без деменции и 15 здоровых испытуемых, проводилась оценка теории разума с помощью теста RME и способности принятия решений с использованием теста «игры в кости» и «азартной игры Айова» [36]. В результате была выявлена связь между аффективным компонентом теории разума и принятием решений. Пациенты с БП выполняли задания на принятие решений хуже, чем здоровые испытуемые. Корреляция между теорией разума и принятием решений может быть обусловлена тем, что она участвует не только в распознавании намерений и эмоций других людей, но также необходима для оценки и выбора решений в неоднозначных ситуациях и ситуациях, связанных с риском.

Распознавание эмоций. При БП наблюдается нарушение распознавания эмоций, а именно трех видов эмоций: гнев, отвращение и страх. Предполагаемой причиной является то, что миндалина и базальные ганглии, участвующие в распознавании этих видов эмоций, вовлекаются в нейродегенеративный процесс на ранних стадиях БП. Действительно, при исследовании эмоций у животных было показано, что дофаминергическая система играет ключевую роль в формировании реакции агрессии у животных [1, 2]. Lawrence с соавт. показали, что прием блокаторов дофаминергических рецепторов (сульпирид) приводит к избирательному нарушению распознавания гнева [24].

Так как дофаминергическая стимуляция может влиять на структуры, участвующие в распознавании эмоций, было проведено несколько исследований с участием пациентов с БП de novo или в условиях отмены препаратов. Так, в исследовании Lawrence с соавт. [25] приняли участие 17 пациентов, которым временно была отменена дофаминергическая терапия, и 21 здоровый испытуемый. Результаты показали, что при БП нарушается распознавание гнева, и это связано с особенностями темперамента. При оценке испытуемых с помощью трехфакторого опросника личности было выявлено, что пациенты с БП демонстрируют более низкие показатели гнева и агрессии. Подобное исследование было проведено Sprengelmeyer с соавт. [35], в котором исследовалась способность распознавания эмоций у 20 пациентов на развернутой стадии БП, 16 пациентов с БП de novo и 40 человек группы контроля. Как и в предыдущем исследовании, они обнаружили, что по сравнению с группой контроля, у пациентов с БП было нарушено распознавание эмоций. У пациентов с БП de novo, никогда не принимающих дофаминергических препаратов, это нарушение было сильнее выражено. Но, в отличие от исследования Lawrence с соавт., в этом исследовании у пациентов с БП также было нарушено распознавание эмоции отвращения.

По нашим предварительным данным корреляции между степенью нарушения социальных когнитивных функций (СКФ) и когнитивных функций, оцениваемых стандартными шкалами (регуляторные, зрительно-пространственные, память, мышление и т.п.) не выявлено. Это позволяет предполагать, что нарушения СКФ при БП имеют природу, отличную от природы развития типичной деменции при БП, и являются самостоятельным нарушением, требующим выявления и коррекции.

Значимые корреляции были выявлены между выраженностью апатии и дозой леводопы, между индексом mini-SEA и 4 шкалой пятифакторного опросника личности, которая характеризует эмоциональную устойчивость. Это может говорить о том, что теряя способность интерпретировать чужие эмоциональные состояния, пациенты сами становятся менее эмоционально устойчивыми

Была выявлена отрицательная корреляция (r=-0.93, p<0.05) между баллом по шкале PDSS-2 и индексом mini-SEA. Балл по шкале PDSS-2 отражает тяжесть нарушений сна при болезни Паркинсона, обусловленных различными причинами, в том числе связанных с моторными и немоторными симптомами болезни. Чем выше балл по этой шкале, тем более выражены нарушения сна. Тест mini-SEA состоит из теста на теорию разума и теста распознавания эмоций и в целом отражает состояние т.н. социальных когнитивных функций, которые, в первую очередь, обеспечивают адекватное социальное взаимодействие: понимание чувств и намерений других людей, умение спрогнозировать их реакции и поступки. Чем ниже индекс – тем более выражены нарушения социальных когнитивных функций. Выявленная корреляция может говорить о наличии взаимосвязи между тяжестью нарушений сна при болезни Паркинсона и выраженностью нарушений социальных когнитивных функций.

Также была обнаружена отрицательная корреляция (r=-0.79, p<0.05) между баллом по Эпвортской шкале дневной сонливости и баллом по тесту распознавания эмоций. Т.е. больные с более выраженной дневной сонливостью хуже распознавали эмоции.

Другим аспектом нарушения социального взаимодействия у больных с БП является нарушение нравственного поведения. Нравственность (нравственное поведение) – это сложное и разностороннее понятие, требующее слаженной работы нескольких систем мозга. Множество корковых и подкорковых областей, многие из которых вовлечены в работу теории разума, ее аффективного и когнитивного компонентов, вовлечены также и в процессы, связанные с нравственным поведением. Методы, используемые для изучения различных аспектов нравственного поведения, дают противоречивые, а порой и противоположные результаты. Эмоциональные, когнитивные и личностные нарушения, давно описанные при БП, могут оказывать влияние на моральные аспекты поведения и принятие решений в повседневной жизни больных. Нарушения социального познания (теории разума, социальных когнитивных функций) были описаны на всех стадиях БП, что позволяет связать эти нарушения с патогенезом самого заболевания, а не с дофаминергическим лечением или глубокой стимуляцией мозга, применяемой для лечения БП.

Определение. Понятие нравственности, или нравственного поведения обычно относится к способности человека действовать правильно или неправильно в соответствии с определенным кодексом поведения, выдвинутым обществом, и признанным самим человеком значимым и соответствующим его взглядам. Это одна из самых сложных высших психических функций, наличие которой отличает поведение человека от поведения животных [19]. Аморальное поведение ведет к нарушению этических норм и законов, и как следствие к развитию конфликтов и насилию. Здоровые люди в отсутствие антисоциальных черт характера следуют неписанным правилам поведения в обществе, что и является нравственным поведением. Нравственное поведение заключается в планировании и осуществлении действий в соответствии с моральными соображениями. Для этого человек должен быть способен увидеть и сформулировать моральную дилемму, вынести суждение и совершить действия, согласующиеся с этим суждением, несмотря на наличие отвлекающих факторов и соблазнов сделать иначе. В научных исследованиях изучение различных аспектов нравственного поведения привело к выделению таких понятий как собственные убеждения и аттрибутированные убеждения (убеждение человека об убеждениях других людей) [7], что возвращает нас к концепции теории разума [22].

Нравственный мозг. В последние годы было предпринято множество попыток выделить нейросеть, отвечающую за моральные аспекты нашего поведения, однако цель так и не была достигнута. Было обнаружено, что зоны, участвующие в формировании нравственного поведения, неспецифичны и участвуют также в других когнитивных, эмоциональных и поведенческих процессах. Boccia и соавт. [4] показали, что в процессе нравственных размышлений принимают участие такие зоны как орбитофронтальная кора, островок, миндалина, передняя и задняя поясные извилины и предклинье. Они также показали, что нравственные размышления от первого лица вызывают двустороннюю активацию в островке и верхней височной извилине, а также левостороннюю активацию в передней поясной коре, язычной и веретенообразной извилинах, средней височной и прецентральной извилинах. В то время как нравственные размышления от третьего лица (аттрибутированные) вызывали более высокую активацию в миндалине с двух сторон, задней поясной коре, островке и надкраевой извилине слева, а также в медиальной и вентромедиальной коре правого полушария.

В процессе вынесения нравственного суждения активируются различные сети, в зависимости от принятого решения. В крупном обзоре Fumagalli и соавт.[18], основанном на клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных было показано, что в формировании нравственного поведения участвуют различные отделы коры всех долей мозга и некоторые подкорковые структуры, такие как миндалина, таламус и хвостатое ядро.

Нравственное поведение при БП. Исследования демонстрируют изменение поведения у пациентов с БП вне зависимости от принимаемой дофаминергической терапии. БП представляет собой модель, на которой можно изучать участие базальных ганглиев в нравственном поведении. Множество исследований посвящено участию субталамического ядра в импульсном контроле и рисковом поведении [3, 17]. Fumagalli и соавт. [17] показали изменение низкочастотной активности субталамического ядра при рассмотрении аморальных утверждений по сравнению с моральными или нейтральными.

На премоторной стадии БП (1-3 стадии по Браак) происходит повреждение обонятельной луковицы, амигдалы, черной субстанции и таламуса. Поражение коры развивается позже и в первую затрагивает медиальные височные отделы на ранней моторной стадии (1 стадия по Хен и Яру, 3-4 стадия по Браак). Обычно в это время устанавливается диагноз и начинается лечение. На следующей стадии, которая характеризуется прогрессированием заболевания до 3 стадии по Хен и Яру, патология достигает префронтальной коры и ассоциативных зон (5 стадия по Браак). Наконец, продвинутые стадии БП (4 и 5 по Хен и Яру) характеризуются вовлечением в патологический процесс различных областей коры (6 стадия по Браак).

Из приведенной схемы следует, что ряд зон, участвующих в формировании нравственного поведения, затрагивается патологическим процессом, лежащим в основе БП. Раннее вовлечение миндалины, нижних стволовых ядер, включая дорсальное ядро блуждающего нерва, может иметь отношение к изменению личности и поведения больных БП еще на премоторной стадии заболевания. Дальнейшее прогрессирование нейродегенеративного процесса объясняет последующие изменения в личности и поведении этих больных.

В дополнение к альфасинуклеин-опосредо­ванной патологии, кортикальные функции страдают также от недостатка дофаминергической, серотонинергической и холинергической стимуляции, обусловленного поражением вентральной области покрышки, ядер шва и подкорковых ядер соответственно.

Следует также сказать, что на результат исследования моторных, когнитивных и поведенческих процессов у больных БП, большое влияние оказывает компенсаторная повышенная активность областей, смежных с поврежденными. Это характеризует процессы пластичности мозга в ситуации медленно прогрессирующего нейродегенеративного заболевания. Эффект этих процессов на нравственное поведение больных оценить крайне сложно.

Заключение

Социальное взаимодействие имеет важное значение в повседневной жизни. Социальные когнитивные функции, в частности теория разума, необходимы для формирования и регулирования социальных отношений. Нарушения социальных когнитивных функций являются важным симптомом, возникающим еще на ранних стадиях БП и могут снижать качество жизни этих пациентов.

 

Список литературы:

  1. Aguilar M, Miñarro J, Pérez-Iranzo N, Simón V. Behavioral profile of raclopride in agonistic encounters between male mice. Pharmacology Biochemistry and Behavior. 1994;47(3):753-756. https://doi.org/10.1016/0091-3057(94)90185-6
  2. Averill JR. Cross-Cultural Variations in Aggressive Syndromes. Anger and Aggression. New York. 1982: 55-72.
  3. Bechara A, Damasio H, Damasio A, Lee G. Different Contributions of the Human Amygdala and Ventromedial Prefrontal Cortex to Decision-Making. The Journal of Neuroscience. 1999;19(13):5473-5481. https://doi.org/10.1523/jneurosci.19-13-05473.1999
  4. Boccia M, Dacquino C, Piccardi L, Cordellieri P, Guariglia C, Ferlazzo F, Ferracuti S, Giannini AM. Neural foundation of human moral reasoning: an ALE meta-analysis about the role of personal perspective. Brain Imaging Behav. 2017;11(1):278-292. https://doi.org/10.1007/s11682-016-9505-x
  5. Bodden M, Mollenhauer B, Trenkwalder C, Cabanel N, Eggert KM, Unger MM, Oertel WH, Kessler J, Dodel R, Kalbe E. Affective and cognitive theory of mind in patients with parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16(7):466-470. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2010.04.014
  6. Bora E, Walterfang M, Velakoulis D. Theory of mind in Parkinson’s disease: A meta-analysis. Behav Brain Res. 2015;292:515-520. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2015.07.012
  7. Bradford EE, Jentzsch I, Gomez JC. From self to social cognition: Theory of Mind mechanisms and their relation to Executive Functioning. Cognition. 2015;138:21-34. https://doi.org/ 10.1016/j.cognition.2015.02.001
  8. Brand M, Greco R, Schuster A, Kalbe E, Fujiwara E, Markowitsch H.J, Kessle, J. The game of dice - a new test for the assessment of risktaking behavior. Neurorehabilitation & Neural Repair. 2002: 142-143.
  9. Burgess P, Alderman N. Executive Dysfunction. Clinical Neuropsychology. 2005:185-209. https://doi.org/10.1002/0470013338.ch9
  10. Clark L, Bechara A, Damasio H, Aitken M, Sahakian B, Robbins T. Differential effects of insular and ventromedial prefrontal cortex lesions on risky decision-making. Brain. 2008;131(5):1311-1322. https://doi.org/10.1093/brain/awn066
  11. De Rijk MC, Launer LJ, Berger K, Breteler MM, Dartigues JF, Baldereschi M,Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Trenkwalder C, Hofman A. Prevalence of Parkinson's disease in Europe: A collaborative study of population-based cohorts.Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology. 2000;54(11 Supp l5):S21-3.
  12. Díez-Cirarda M, Ojeda N, Peña J, Cabrera-Zubizarreta A, Gómez-Beldarrain MA, Gómez-Esteban JC, Ibarretxe-Bilbao N. Neuroanatomical Correlates of Theory of Mind Deficit in Parkinson’s Disease: A Multimodal Imaging Study. PLoS ONE. 2015;10(11):e0142234. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142234
  13. Dirnberger G, Jahanshahi M. Executive dysfunction in Parkinson's disease: A review. J Neuropsychol. 2013;7(2):193-224. https://doi.org/10.1111/jnp.12028
  14. Elgh E, Domellöf M, Linder J, Edström M, Stenlund H, Forsgren L. Cognitive function in early Parkinson’s disease: a population-based study. Eur J Neurol. 2009;16(12):1278-1284. https://doi.org/.1111/j.1468-1331.2009.02707.x
  15. Foltynie T, Brayne C, Robbins T, Barker R. The cognitive ability of an incident cohort of Parkinson’s patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain. 2004;127(3):550-560. https://doi.org/10.1093/brain/awh067
  16. Freedman M, Stuss D. Theory of Mind in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2011;310(1-2):225-227. https://doi.org/10.1016/j.jns.2011.06.004
  17. Fumagalli M, Giannicola G, Rosa M, Marceglia S, Lucchiari C, Mrakic-Sposta S, Servello D, Pacchetti C, Porta M, Sassi M, Zangaglia R, Franzini A, Albanese A, Romito L, Piacentini S, Zago S, Pravettoni G, Barbieri S, Priori A. Conflict-dependent dynamic of subthalamic nucleus oscillations during moral decisions. Soc Neurosci. 2011;6(3):243-256. https://doi.org/10.1080/17470919.2010.515148
  18. Fumagalli M, Priori A. Functional and clinical neuroanatomy of morality. Brain. 2012;135(7):2006-2021. https://doi.org/10.1093/brain/awr334
  19. Gert B, Gert J. The Definition of Morality. The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2017 Edition), Edward N. Zalta (ed.), https://plato.stanford.edu/archives/fall2017/entries/morality-definition
  20. Godefroy O, Azouvi P, Robert P, Roussel M, LeGall D, Meulemans T. Dysexecutive syndrome: Diagnostic criteria and validation study. Ann Neurol. 2010;68(6):855-864. https://doi.org/10.1002/ana.22117
  21. Kish S, Shannak K, Hornykiewicz O. Uneven Pattern of Dopamine Loss in the Striatum of Patients with Idiopathic Parkinson's Disease. New England Journal of Medicine. 1988;318(14):876-880. https://doi.org/10.1056/nejm198804073181402
  22. Knobe J. Theory of mind and moral cognition: exploring the connections. Trends Cogn Sci (Regul Ed). 2005;9(8):357-359. https://doi.org/10.1016/j.tics.2005.06.011
  23. Kobayakawa M, Koyama S, Mimura M, Kawamura M. Decision making in Parkinson's disease: Analysis of behavioral and physiological patterns in the Iowa gambling task. Movement Disorders. 2008;23(4):547-552. https://doi.org/10.1002/mds.21865
  24. Lawrence A, Calder A, McGowan S, Grasby P. Selective disruption of the recognition of facial expressions of anger. Neuroreport. 2002;13(6):881-884. https://doi.org/10.1097/00001756-200205070-00029
  25. Lawrence A, Goerendt I, Brooks D. Impaired recognition of facial expressions of anger in Parkinson's disease patients acutely withdrawn from dopamine replacement therapy. Neuropsychologia. 2007;45(1):65-74. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2006.04.016
  26. Mimura M, Oeda R, Kawamura M. Impaired decision-making in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2006;12(3):169-175. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2005.12.003
  27. Paulus M. Neurobiology of decision-making: quo vadis?. Cognitive Brain Research. 2005;23(1):2-10. https://doi.org/10.1016/j.cogbrainres.2005.01.001
  28. Péron J, Vicente S, Leray E Drapier S, Drapier D, Cohen R, Biseul I, Rouaud T, Le Jeune F, Sauleau P, Vérin M. Are dopaminergic pathways involved in theory of mind? A study in Parkinson's disease. Neuropsychologia. 2009;47(2):406-414. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2008.09.008
  29. Poletti M, Vergallo A, Ulivi M, Sonnoli A, Bonuccelli U. Affective theory of mind in patients with Parkinson's disease. Psychiatry Clin Neurosci. 2013;67(4):273-276. https://doi.org/10.1111/pcn.12045
  30. Ray N, Antonelli F, Strafella A. Imaging Impulsivity in Parkinson's Disease and the Contribution of the Subthalamic Nucleus. Parkinsons Dis. 2011;2011:1-5. https://doi.org/10.4061/2011/594860
  31. Roca M, Torralva T, Gleichgerrcht E, Chade A, Arévalo GG, Gershanik O, Manes F. Impairments in Social Cognition in Early Medicated and Unmedicated Parkinson Disease. Cognitive and Behavioral Neurology. 2010;23(3):152-158. https://doi.org/10.1097/wnn.0b013e3181e078de
  32. Rothdach A, Trenkwalder C, Haberstock J, Keil U, Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: The MEMO Study. Neurology. 2000;54(5):1064-1068. https://doi.org/10.1212/wnl.54.5.1064
  33. Shamay-Tsoory S, Harari H, Aharon-Peretz J, Levkovitz Y. The role of the orbitofrontal cortex in affective theory of mind deficits in criminal offenders with psychopathic tendencies. Cortex. 2010;46(5):668-677. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2009.04.008
  34. Shamay-Tsoory S. The Neural Bases for Empathy. The Neuroscientist. 2010;17(1):18-24. https://doi.org/10.1177/1073858410379268
  35. Sprengelmeyer R, Young A, Mahn K Schroeder U, Woitalla D, Büttner T, Kuhn W, Przuntek H. Facial expression recognition in people with medicated and unmedicated Parkinson’s disease. Neuropsychologia. 2003;41(8):1047-1057. https://doi.org/10.1016/s0028-3932(02)00295-6
  36. Xi C, Zhu Y, Mu Y et al. Theory of mind and decision-making processes are impaired in Parkinson's disease. Behav Brain Res. 2015;279:226-233. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2014.11.035
  37. Yu R, Wu R, Chiu M, Tai C, Lin C, Hua M. Advanced Theory of Mind in patients at early stage of Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18(1):21-24. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2011.08.003